難治性結直腸癌診療心得

導語：

為了反映國度2030年健康中國的敕令，鼓舞健康中國設立，提妙手民健康水平，助力范例化診療材干的進步，助力結腸癌專科發展，本次腫瘤醫學論壇特開設了精確精進結直腸養息新計策為主題的系列公開課，并邀請中山大學腫瘤防治中心丁培榮素養給大眾共享對于難治性結直腸癌診療心得。

?特邀嘉賓?

丁培榮

中山大學防治中心

素養，主任大夫，博士生導師，結直腸科主任

中國抗癌協會眷屬遺傳性腫瘤專科委員會副主任委員

中國臨床腫瘤學會(CSCO)后生各人委員會副主任委員

中國大夫協會結直腸遺傳專委會副主任委員

廣東省抗癌協會遺傳性腫瘤專科委員會主任委員

廣東省醫學會胃腸外科學分會副主任委員

廣東省首批凸起后生醫學東說念主才

中山大學臨床醫學科學家

好意思海外科學院 Fellow (FACS)，好意思國斯隆凱特琳操心癌癥中心拜訪學者

主抓國度天然科學基金、廣東省天然科學基金、廣州市科技計議面目、中山大學 5010 面目等多項課題；主要研究標的包括遺傳性結直腸癌分子篩查額外免疫異質性，基于多組學本領的直腸癌新輔助養息敏銳性展望及計策優化；以第一作家或通信作家在Lancet Oncol、Cell Res、Nat Commun、J Immunother Cancer、J Natl Cancer I、Ann Surg、EBioMedicine、J Natl Compr Canc Ne、Int J Cancer、Eur J Cancer等期刊上發表論文40余篇

目次

復雜性腸癌之難治性體當前多個層面：發軔是病情的復雜性；其次，患者的舉座狀態可能較差；再者，患者可能存在特殊需求，使得傳統圭表養息有策畫難以適用。因此，咱們將其界說為難治性腸癌，這是基于這些多方面的考量。

一、超出寡支持范圍患者的養息

（一）支持數量＞10枚的肝支持

局部養息對于肝支持或遠方支持的結直腸癌患者至關要緊，它可能為患者提供診療或恒久生涯的契機。在這種情況下，寡支持患者群體尤其值得護理，盡管在臨床實踐中這類患者的比例相對較低。對于超出寡支持邊界的患者，即支持病灶數量逾越慣例界說（如逾越5個病灶），或波及多個器官的支持，其局部養息的價值和興趣興趣需要仔細評估。在這種情況下，局部養息是否仍能帶來生涯益處，需要玄虛研討患者的舉座情景、支持病灶的生物學特點、以及全身養息的反應。只怕，局部養息可能旨在約束癥狀、提高生活質料或延遲生涯時辰，而不單是是追求診療。因此，對于這類患者，養息決接應基于個體化評估，并可能需要多學科團隊的共同酌量。

證據MSKCC研究[1]的文件云爾，該研究納入了具有3個以上肝支持灶的患者。研究終結夸耀，這些患者的三年中位生涯期為33個月，五年總生涯（OS）率為33%。進一步分析發現，即使在支持灶數量逾越10個的患者中，仍有27%的患者存在恒久生涯的可能性，這標明至少部分患者可能從養息中獲益。

平生性肝支持手術似可獲取恒久惡果

由法國的Allard素養主導的一個研究，特意針對肝支持灶逾越10個的患者進行局部養息。該研究的終結夸耀，五年總生涯率（OS）達到了30%，標明這么的養息計策在一定進度上是有用的。

在評估結直腸癌肝支持患者的生涯率與支持數主張關系時，天然支持數量較少的患者往往預后較好，但即便支持病灶逾越十個，仍有部分患者可能終了恒久生涯。恒久生涯的影響身分包括腫瘤的大小、患者年齒、術前磁共振成像的準確性、手術切除的透澈性（R0/R1切除），以及是否接管輔助養息。在莫得這些危急身分的情況下，五年生涯率可達到69%，而存在多個危急身分時，五年生涯率降至12%。因此，對于平生性支持的結直腸癌患者，局部養息的興趣興趣在于為部分患者提供恒久療效的可能，但這需要在有用的全身化療保險下進行。通過玄虛研討多種預后身分，在多學科團隊（MDT）框架下把穩遴薦局部養息。在實施局部養息時，必須嚴格約束手術挫傷，裁汰并發癥風險。咱們的訓誡標明，對于平素支持的患者，要是手術風險未得到妥善懲辦，一朝發生并發癥，短期內支持可能飛速增長，從而無法從局部養息中獲益。終末，必須進行充分的風險奉告和知情甘心。盡管部分患者可能從養息中獲益，但也有患者在養息后短期內出現腫瘤發揚，因此必須向患者充分講解可能的預后。以下共享幾個病例。

病例1.男性，53歲，升結腸癌，KRAS突變，開動養息有20個病灶，如圖是他病灶的漫衍情況，密密匝匝，比較平素。通過積極全身養息，獲取了局部養息的契機。

病例1養息歷程回來

術后作念化療，然后依期復查，又出現相對比較急性的支持，然后作念了局部養息，又出現縱膈淋湊趣兒支持，又作念了局部養息，又出現肝S8支持瘤。行放療。這個病例照舊比較真切，OS照舊遠遠逾越45個月，NED。像這么的病例是一個相等好的例子，告訴咱們其實這些患者在一個相等有用的全身養息的添磚加瓦下,在咱們相等仔細精確遴薦的前提下，局部養息如故為他獲取一個相等好的恒久療效。

病例2.一位61歲男性患者被會診為降結腸癌伴肝臟多發支持（共12個支持灶）。患者接管了新輔助化療，隨后進行了原發腫瘤與肝支持瘤的同期切除手術，通盤養息經過相對順利。術后患者依期進行復查，于今未發現腫瘤復發或新的支持，當前處于無病生涯（NED）狀態。此患者盡管肝支持灶數量逾越10個，但養息惡果細致，屬于較為荒野的交運案例。

病例2養息歷程回來

（二）多器官支持

病例3.43歲，男性，確診為乙狀結腸癌伴肝臟多發支持（共19個支持灶）及右腎上腺支持，腫瘤分子分型夸耀RAS基因野生型且為錯配建造功能好意思滿（pMMR）。患者發軔接管了有用的全身養息，隨后在恰那時機進行了原發腫瘤及肝支持瘤的手術養息。

病例3養息歷程回來

患者經驗了肝臟反復出現單發或局限性支持，對此咱們實施了局部養息。在最近的復查中，發現肝臟有一個新的單發支持灶，咱們計議再次進行局部養息。盡管肝臟支持灶數量稠密，且存在肝外支持，但經過系列養息后，仍取得了權貴的療效，當前OS已逾越56個月。

（三）腹膜后淋湊趣兒支持

病例4.患者女性，36歲，初度會診為橫結腸癌癥并伴有演叨足性腸壅塞，以及多發性盆腔蒔植和肝臟支持。為緩解壅塞，咱們對其進行了減瘤手術，切除了原發腫瘤。盡管在既往的臨床實踐中，對于此類情況可能遴選較為保守的手術計策，但鑒于手術安全性的評估，咱們決定不僅切除原發腫瘤，還進行了盆腔腹膜的側面切除，透澈剝離了掃數病灶及盆腔腹膜。此外，患者還接管了熱平穩養息，以增強養息惡果。

術后病理終結夸耀，原發腫瘤的淋湊趣兒支持數量高達9枚，盆腹膜蒔植支持特征顯著，且脈管內可見癌栓。即便患者未出現腹膜蒔植支持，其病情已額外嚴重。這些發現進一步證實了患者病情的復雜性和養息的遑急性。

病例4養息歷程回來

通過咱們積極的玄虛養息計策，患者的肝臟支持瘤照舊權貴輕易并淹沒。隨后的督察養息匡助患者保抓了無病生涯（NED）狀態。這一案例標明，即使在多器官支持的情況下，通過有用的局部養息和全身養息相糾合，患者仍有可能終了恒久生涯，致使達到診療的指標。

（四）腹膜支持

病例5.在處理一例腹膜支持的病例中，咱們接收了盆腹膜次全切除術，這是一種立異的養息計策。傳統手術往往僅移除可見的局限性盆腔支持瘤，但咱們在臨床實踐中發現，即便切除了單個盆腹膜支持灶，患者仍有可能再次發生盆腔支持。這一征象促使咱們念念考腹膜支持的本色：是否訪佛于區域淋湊趣兒支持，即使切除了顯著的支持灶，周圍可能仍存在亞臨床病灶。基于這一假定，咱們對患者實施了盆腹膜次全切除術，旨在更透澈地移除潛在的亞臨床病灶，以裁汰再次發生盆腔支持的風險。

在進行盆腔進口處的養息時，咱們透澈剝除了周圍腹膜額外反折部分。由于腹膜在流露后會有所收縮，天然視覺上看起來范圍不大，但執行上照舊完成了通盤腹膜的剝除。而后，咱們對這組患者進行了研究，中位隨訪時辰為42.7個月。

實施盆腹膜次全切除術養息盆腔局限性支持的患者，與傳統的局限性切除術比擬，夸耀出權貴改善的無病生涯期（DFS）。該組患者的五年DFS接近60%，這一終結超出了預期，咱們對數據進行了屢次核實，證明其真確性。盡管樣本量僅有二十余例，規模較小，但咱們正在積極網羅更無數據以進一步考據這一發現。

（五）卵巢支持在腹膜支持患者極高危——掃視性卵巢切除

在處理腹腔盆腔支持的患者時，卵巢切除的必要性謝卻疏遠，不管卵巢那時是否夸耀特地。在20例保留卵巢的患者中，有8例術后出現卵巢支持，其中5例因卵巢支持而需再次手術。這一征象強調了對于照舊終了腹膜蒔植支持R0切除的患者，應同期進行卵巢切除的不雅點。

二、伴嚴重并發癥MSI-H患者的養息

病例6.男，41歲，直腸癌骶骨支持，cT4N2M1Ⅳ期

2020年12月直腸癌穿孔，外院作念了化療放療，自后又作念了手術，但手術后才一個多月就出現腫瘤的復發和腸壅塞、尿路壅塞。

2022-03中腫CT平掃+增強

患者抵達我院時病情已極為嚴重，呈現所謂的“冰凍骨盆”癥狀，即通盤盆腔被腫瘤組織平素騷擾。除小腸壅塞外，還伴有輸尿管壅塞，導致腎功能窮乏。盡管患者當先接管內科養息并嘗試了PD-1抗體療法，但療效有限，且壅塞癥狀進一步加重。

自后沒辦法，又作念了一個回腸造瘺祛除腸說念的壅塞，再作念了一層的養息，然則惡果仍然不顯著，那這個時候到4月份情況很災禍，病情急切、幾近毀掉。出現了發燒、切口裂開，又出現了腎衰、譫妄、暈厥、感染，BNP進行性升高。會診研討是尿路壅塞，腎功能窮乏，心功能不全，盆腔感染。那何如辦呢？咱們合計導致他那時疾病狀態最主要的是腎功能窮乏，是以給他作念了雙側腎造瘺，更正了酸中毒，抗感染，養分撐抓。那在ICU暈厥了12天，在這個經過中家屬有好多的想法，交游差未幾要毀掉，終末如故堅抓下來，冉冉蘇醒,連接對癥撐抓養息。

2022-05-06 CT平掃+增強：PD

然患者的舉座情景有所改善，但腫瘤的快速發展仍是一個嚴峻的問題。咱們不雅察到腫瘤體積進一步增大，腫瘤標記物的水平也有所高潮。靠近這種情況，咱們決定遴選患者野蠻承受且相對毒性較小的雙免疫養息步伐。

雙免疫養息：2022-5-11、2022-5-31、2022-6-21、2022-7-13予PD-1單抗200mg+伊匹木單抗50mg4程

雙免疫養息之后，患者的腫瘤出現了冉冉防御的古跡般變化。到2022年8月，患者的膂力顯著復原，痛苦淹沒，復原了自主小便材干，腫瘤標記物水平下跌，體重增多了5公斤，基本復原了正常生活。在破除造瘺管后，腫瘤標記物彌漫復原到了正常范圍內。這一系列積極的變化標記著養息取得了權貴的見效。

2022-08至2022-10連接行抗PD1單抗2000mg養息

近期隨訪夸耀，該患者生活狀態已復原正常，天然MSI-H患者被合計是免疫養息的穩當對象，但并非掃數患者皆能一帆風順地接管養息。養息經過充滿挑戰，咱們需要創造要求，使患者野蠻接管免疫養息，并證據具體情況，天真遴薦最穩當的養息有策畫。這不僅體現了養息的復雜性，也凸顯了個性化醫療的要緊性。

病例7.MSI-H結腸癌一二線化療后發揚，腫瘤穿透腹壁釀成外瘺；PD-1抗體免疫養息15個月，腫瘤權貴防御，但仍有可見病灶，近半年腫瘤未再防御，這個病例一般情況比上一個好點，開動腫瘤照舊占據了右側腹腔的近一半。到咱們這里之后細則是MSI-H，抗感染引流，然后作念了免疫養息15個月，如圖是開動腫瘤情況。15個月腫瘤權貴防御，然則仍有可見的病灶。

在為患者進行了預定的半年養息后，腫瘤有所防御，但防御進度并不顯著。咱們分析患者可能發展了繼發性耐藥。因此決定進行一次大規模的手術，以期達到更好的養息惡果。手術包括右半結腸切除、DIXON術式、腹壁部分切除、腹膜后腫瘤切除、小腸部分切除、左精囊腺切除及回腸造瘺術。

術中發現一個雞蛋大小的淋湊趣兒壓迫左腎靜脈。術后病理分析證實，絕大無數區域存在腫瘤殘留，這標明患者存在繼發性耐藥。

在手術后不到一年的時辰里，患者的腫瘤標記物再次升高。通過進行PET-CT檢討，在主動脈腔與靜脈之間發現了一個局限性高代謝病灶。這個病灶可能是首次手術中未能透澈斷根的部分，因為那時出于挫傷約束研討，咱們莫得推行掃視性的腹膜后系統性清掃。為此，咱們又對該患者進行了一次系統性的腹膜后淋湊趣兒清掃手術。

克服繼發耐藥：局部養息的實時介入

——2020-7腹膜后淋湊趣兒支持，行腹膜后淋湊趣兒清掃術后于今NED

終末的病理也證實它等于淋湊趣兒支持。那這個患者作念了一次手術，到當前兩年多了莫得養息仍然是NED狀態。因此這么的一個患者咱們不錯看到這一個，這個撐抓淹留，然后全身有用淹留，再加上局部淹留為這個患者化的一個恒久的一個生涯，

因此天然免疫養息是晚期MSI-H結直腸癌的圭表養息，每一例MSI-H皆應該以診療為指標，然則對于一些情況相等差的患者，對咱們是一個挑戰的，這種情況下咱們要作念到野蠻通過積極的對癥撐抓養息為耐受差的患者創造養息要求。MDT的團隊互助材干能為患者制定最好的養息有策畫，多種養息技能配合，延遲患者生涯，提高生活質料，讓患者通盤養息的景色預后得到改革。

中山大學腫瘤病院遺傳性腸癌使命組是一支專注于遺傳性腸癌防治的多學科團隊，寬饒溝通合作。

參考文件：

[1] Annals of Surgical Oncology 14(3):1151-1160

[2] Allard MA,Adam R,Giuliante F,et al.Long-term outcomes of patients with 10 or more colorectal liver metastases.Br J Cancer.2017;117(5):604-611.doi:10.1038/bjc.2017.218

領導各人：丁培榮素養 剪輯：木子

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